平成 年 月 日
〒162-8655 東京都新宿区戸山1-21-1
国立国際医療センター
エイズ治療・研究開発センター
岡 慎一
FAX/TEL 03-5273-5193
E-mail： oka@imcj.hosp.go.jp
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１：事故発生時間 平成 年 月 日 時 分
２：被汚染者 イニシャル（ ・ ） 生年月日 性別 M ・ F
妊娠 有・無
抗体検査： HIV： 済・未 HCV： 済・未 HBV： 済・未
３：HIV患者 stage: 急性期 ・ AC ・ ARC/AIDS
CD4リンパ球数 /mm3, ウイルス量 /ml
治療薬剤：(現在使用中の薬を○で、使用歴のある薬剤を◎で記して下さい。）
AZT ・ ddI ・ ddC ・ d4T ・ 3TC
ネビラピン・エファビレンツ
サキナビル・インヂナビル・リトナビル・ネルフィナビル
４：事故状況 針の種類（採血針・翼状針・その他 ）
針刺し以外（ ）
５：予防薬服用の有無 服用した ・ 服用しなかった
６：服用した場合 事故から服用までの時間： 時間 分
服用薬に○をつけて下さい：AZT・3TC・IDV or NFV
服用期間： 日間
副作用の有無： 無 ・ 有 （ ）
７：予防薬保管箱（緊急セット）の有無 有 ・ 無
（予防薬が前もって特別に分包されていたか、事故後分包したかを知らせて下さい。）
医療機関名：
連絡先：
担当医名：
